Palliativmedizin
Anfrage für das Seminar "Palliativmedizin"

Bitte erstellen Sie mir ein Angebot
(* diese Felder müssen ausgefüllt werden)

Termin 2012:

Bitte geben Sie hier Ihre Daten ein:
 Anrede*
 
 Titel
 
 Name*
 
 Vorname*
 
 Straße, Nr.*
 
 PLZ*
 
 Ort*
 
 Land*
 
 Telefon*
 
 Fax
 
 Mobil
   
  E-Mail*
 
 Welche Aussage trifft auf Sie zu?
 (angestrebte) Fachrichtung
Zuständige Kammer / KV                           
Ich habe bereits folgendes Seminar bei Seminario Dr. Scheib besucht:* vom bis

 

 

Mitreisende 1.Person:

 

 Anrede
 
 Titel
 
 Name
 
 Vorname
 
 Straße, Nr.
 
 PLZ
 
 Ort
 
 Land
 
 Telefon
 
 Fax
 
 Mobil
   
  E-Mail
 
   Alter     Jahre

 

 

Mitreisende 2. Person:

 


 Anrede
 
 Titel
 
 Name
 
 Vorname
 
 Straße, Nr.
 
 PLZ
 
 Ort
 
 Land
 
 Telefon
 
 Fax
 
 Mobil
   
  E-Mail
 
 Alter   Jahre

 

Mitreisende 3. Person:
 Anrede
 
 Titel
 
 Name
 
 Vorname
 
 Straße,Nr.
 
 PLZ
 
 Ort
 
 Land
 
 Telefon
 
 Fax
 
 Mobil
   
  E-Mail
 
 Alter   Jahre


Ich interessiere mich für folgende Buchungen
Seminar - Hotel
Seminargebühr inklusive Sicherungsschein und Reiserücktrittversicherung - Unterbringung im Einzelzimmer im Seminarhotel S'Hort de Monnaber mit Übernachtung  und Frühstück
         
   ja             nein
Seminargebühr inklusive Sicherungsschein und Reiserücktrittversicherung - Unterbringung im Doppelzimmer im Seminarhotel S'Hort de Monnaber mit Übernachtung  und Frühstück
         
   ja             nein
Seminargebühr inklusive Sicherungsschein und Reiserücktrittversicherung -
Ohne Unterbringung im Seminarhotel
         
   ja             nein
 Ich habe schon Teile der Seminarinhalte besucht und benötige nur noch                

               
          
   ja             nein

 

Wenn Sie ein Angebot für ein anderes Hotel wünschen (z. B. am Meer), geben Sie bitte nachfolgend
 die gewünschte Lage an:


 

 

Hotel - Zusatzbuchungen
 Halbpension für ersten Reiseteilnehmer
         
   ja             nein
 Halbpension für zweiten Reiseteilnehmer
         
   ja             nein
 Halbpension für dritten Reiseteilnehmer
         
   ja             nein
 Halbpension für vierten Reiseteilnehmer
         
   ja             nein
 Ich möchte gerne meinen Aufenthalt verlängern
         
   ja             nein
 Ankunftstag
 Abreisetag


 

Mietwagen
Ich hätte gerne ein Angebot für einen Mietwagen - bitte gewünschtes Modell angeben

 

 

Flüge
 Bitte erstellen Sie mir ein Angebot für Flüge
         
   ja             nein
 Heimatflughafen
 Ausweichflughafen


Sonstiges
 Bitte geben Sie im nachfolgenden Feld die Namen,  Anschriften, und Kontaktdaten (inkl. der
 E-Mail Anschriften aller Gruppen - Teilnehmer an)
 Ich bin auf Ihre Online Seite gekommen über
 Feld für freie Eingaben - bitte teilen Sie uns Ihre
 besonderen Wünsche und Anregungen mit