Persönlicher Fragebogen für den vertraulichen Gesundheitscheck mit Therapieempfehlung

Wir bitten Sie diesen Fragebogen, umfassend und wahrheitsgemäß auszufüllen. Nur so können wir eine erfolgreiche Therapieempfehlung aussprechen. Ihre Daten werden nicht an Dritte weitergegeben und nur bis Sie Ihre Entscheidung getroffen haben, bei uns gespeichert.

Wir erarbeiten mit Ihnen nach einer gründlichen Aufnahmeuntersuchung gemeinsam einen individuellen Therapieplan. üblich sind zwei Einzeltherapiestunden pro Tag, ergänzt durch Sporttherapie und Entspannungstechniken. Der nachfolgende Fragebogen dient zu einer vorläufigen Einschätzung Ihres Behandlungsbedarfs.


Schritt 1/4
Progress-1

Symptome (Schmerzen/Krankheiten)

Leiden Sie an einer chronischen Erkrankung?
Leiden Sie in letzter Zeit an immer wiederkehrenden Schmerzen?
Haben Sie körperliche Einschränkungen?
Konsumieren Sie Alkohol?
Wenn ja, wie häufig?
Wann hatten Sie an zwei aufeinander folgenden Tagen keinen Alkohol getrunken?
Hatten Sie in dieser Zeit Symptome wie Zittern, Schweißausbrüche oder Schlaflosigkeit?
Nehmen Sie Medikamente ein?
Nehmen Sie andere Drogen ein (Amphetamine, Cannabis, Kokain o. ä.)?