Individuelle Therapie

Persönlicher Fragebogen für den vertraulichen Gesundheitscheck mit Therapieempfehlung

Wir bitten Sie diesen Fragebogen, umfassend und wahrheitsgemäß auszufüllen. Nur so können wir eine erfolgreiche Therapieempfehlung aussprechen. Ihre Daten werden nicht an Dritte weitergegeben und nur bis Sie Ihre Entscheidung getroffen haben, bei uns gespeichert.

Wir erarbeiten mit Ihnen nach einer gründlichen Aufnahmeuntersuchung gemeinsam einen individuellen Therapieplan. üblich sind zwei Einzeltherapiestunden pro Tag, ergänzt durch Sporttherapie und Entspannungstechniken. Der nachfolgende Fragebogen dient zu einer vorläufigen Einschätzung Ihres Behandlungsbedarfs.

Schritt 1/4

Progress-1

Symptome (Schmerzen/Krankheiten)

Leiden Sie an einer chronischen Erkrankung?

ja

nein

Wenn ja, welche?

Leiden Sie in letzter Zeit an immer wiederkehrenden Schmerzen?

ja

nein

Wenn ja, welche?

Haben Sie körperliche Einschränkungen?

ja

nein

Wenn ja, welche?

Konsumieren Sie Alkohol?

nein

ja

Wenn ja, wie häufig?

täglich

jede Woche mehrmals

gelegentlich

Wann hatten Sie an zwei aufeinander folgenden Tagen keinen Alkohol getrunken?
Hatten Sie in dieser Zeit Symptome wie Zittern, Schweißausbrüche oder Schlaflosigkeit?

Symptome

Nehmen Sie Medikamente ein?

nein

ja

Wenn ja, welche?

Nehmen Sie andere Drogen ein (Amphetamine, Cannabis, Kokain o. ä.)?

nein

ja

Wenn ja, welche?

Schritt 2 /4

Progress-1

Privatleben

Leben Sie in einer Partnerschaft (verheiratet, ledig, geschieden) und haben Sie Kinder?

Welche Hobbies haben Sie?

Welchen Sport praktizieren Sie?

Welche Sportarten würden Sie gerne einmal ausprobieren?

Haben Sie sich in der letzten Zeit aus Ihren sozialen Kontakten zurückgezogen? Wenn ja, wie zeigt sich das?

Pflegen Sie Freundschaften?

ja

nein

gelegentlich

Nehmen Sie gesellschaftliche Ereignisse war?

1 – 2 mal/Woche

nein

1 – 2 mal/Monat

1 – 2 mal/Jahr

Wie viel Lebensfreude haben Sie auf einer Skala von 0-10 (0=gar keine Lebensfreude; 10=sehr viel Lebensfreude)

Bitte Wert wählen

5/10

Gab es in den letzten Monaten wichtige Veränderungen in Ihrem Leben (Trennungen, Unfälle, Krankheiten, Todesfälle, Veränderungen am Arbeitsplatz, Umzüge, Prüfungen usw.)? Wenn ja, beschreiben Sie kurz welche?

Schritt 3/4

Progress-1

Berufsleben

10. Aktuelle Jobsituation

11. In welcher Branche arbeiten Sie?

12. Haben Sie Schwierigkeiten Ihre erforderlichen Arbeiten zu erledigen?

ja

nein

13. Wie reagieren Sie auf Erfolgsdruck im täglichen Ablauf?

14. Erhalten Sie die nötige Anerkennung für Ihre Tätigkeit?

ja

nein

15. Leidet ihr Selbstwertgefühl/Selbstvertrauen?

ja

nein

Wenn ja, wie äußert sich das?

Schritt 4/4

Progress-1

Sollten wir nicht alle relevanten Fragen gestellt haben, besteht hier die Möglichkeit Ihre noch offenen Inhalte anzugeben, die wir gerne in Ihre Therapieempfehlung einarbeiten.

Ihre Bemerkungen oder Fragen